Untitled Document
volver Volver                       
Imprimir Agrandar texto Achicar  texto Recomendar
Enfermedades autoinmunes y embarazo (archivo ppt)


Diagnostico y tratamiento de la enfermedad hemolítica perina (archivo ppt)


Abortos recurrentes

Prof. Dra Liliana S. Voto
Dra. Beatriz Grand
Dra. Maria Jose Mattioli

Aborto es la pérdida temprana de un embarazo (menos de 12 semanas desde la Fecha de última menstruación). Se define como aborto recurrente cuando esto sucede tres o más veces. La edad materna y el número de abortos previos son dos factores independientes de gran peso.
La chance de pérdidas de embarazos aumenta con la edad materna, al declinar la función ovárica, dando como resultado un bajo número de ovocitos de buena calidad, con aumento del número de anomalías cromosómicas. Luego de los 40 años, más de un tercio de los embarazos terminan en abortos. La mayoría de estos embriones tienen anomalías en el número de cromosomas.
Aunque alrededor del 25% de los embarazos terminan en abortos, 5 de cada 100 mujeres experimentan 2 pérdidas y sólo una de cada 100 tres o más.
La mayor parte de las parejas que han tenido abortos recurrentes podrán tener en el futuro un embarazo exitoso. Sin embargo, en algunos casos no podrá hallarse la causa de las pérdidas.
Son sugeridos varios factores como causales del aborto habitual:

Causas De Aborto Recurrente

Frecuencia

Anomalías uterinas

10 – 15%

Causas genéticas

3 – 5%

Alteraciones Endócrino metabólicas

20 – 30%

Causas Infecciosas

1 – 3%

Factores Inmunológicos

10 – 15%

Desconocido

35 – 40%

 

Causas Genéticas
El cariotipo de pareja (análisis de los cromosomas en una muestra de sangre) permite identificar en aproximadamente 3 al 5%  una anomalía en los cromosomas. La más frecuente es la translocación (parte de un cromosoma es transferido a otro). Sin embargo, el padre que porta la anomalía es con frecuencia normal, pero los embriones reciben mucha o poca cantidad de material genético, y esto hace que termine en un aborto.
En contraste con este inusual hallazgo, el 60% de los abortos se producen por alteraciones genéticas del embrión (sin alteraciones en los padres), frecuentemente duplicaciones del número de cromosomas o pérdida de los mismos, que resultan incompatibles con la vida.
Por esto debe efectuarse el estudio cromosómico (cariotipo) de la pareja con el correspondiente asesoramiento genético, pero es esencial el estudio genético del material de aborto.Arriba


Anomalías Uterinas

Se destacan las anomalías congénitas, la incompetencia ítsmico cervical, las adherencias intrauterinas, los pólipos y fibromas entre las más frecuentes.
No está claro cómo las anomalías congénitas uterinas pueden aumentar el riesgo de abortos recurrentes, por lo que la prevalencia oscila entre el 2 al 37%. Aquellas mujeres con alteraciones graves el la forma o en la estructura del útero tienen un riesgo aumentado de abortos, no asi aquellas con alteraciones menos graves.
En algunas mujeres la entrada al útero, el cuello uterino o cérvix, se abre demasiado temprano durante la gestación ocasionando la pérdida del embarazo generalmente entre el tercer y el sexto mes. Esto es conocido como incompetencia cervical. No existe un test para su diagnóstico, este último se realiza por los antecedentes clínicos de la paciente.
Las adherencias uterinas (Síndrome de Asherman), los pólipos y los fibromas son causas adquiridas de abortos recurrentes, que se corrigen de forma quirúrgica (histeroscopia, laparoscopia)
Toda mujer con abortos recurrentes debe ser sometida a una ecografía ginecológica y/o histerosonografía, y/o histerosalpingografía, a fin de determinar el estado anatómico y morfológico del útero y del endometrio. La Ecografía 3D y 4D en tiempo real son métodos de última generación que ayudan al diagnóstico de estas anomalías.Arriba


Alteraciones Endocrino Metabólicas
El Sindrome de Ovarios Poliquísticos es una enfermedad en la cual los ovarios son más grandes que lo normal y producen muchos folículos más pequeños. Se caracteriza por una hipersecreción de LH y aumento de los andrógenos libres asociado con irregularidades menstruales, hirsutismo, acné y obesidad. Aproximadamente un 30% de los embarazos logrados por inducción de la ovulación en estas pacientes culminarán en abortos.
La disfunción tiroidea es una causa comúnmente citada de abortos espontáneos, junto con la diabetes mellitus.  
La evaluación de la función tiroidea forma parte de la rutina de evaluación de mujeres afectadas pero su valor es dudoso. Se ha sugerido que la presencia de autoanticuerpos antitiroideos, estarían asociados a un incremento de riesgo de abortos, aunque esto parece ser secundario a un desorden autoinmune generalizado.
Las mujeres con diabetes que presentan una Hemoglobina glicosilada A1c aumentada poseen un riesgo elevado de abortos del primer trimestre y de malformaciones fetales. El buen control metabólico hace que este riesgo de abortar sea similar a la población general.Arriba



Infecciones
Para que un rnicroorganismo sea causal de pérdidas gestacionales repetitivas debe persistir en el tracto genital por un largo período de tiempo, no producir suficiente sintomatología para escapar al  diagnóstico y tratamiento, y ganar acceso  al compartimiento fetal para causar la pérdida ya sea por infección de tejidos fetales o por estimulación de una respuesta inflamatoria.
El rol y la verdadera incidencia de la infección en el aborto recurrente son muy discutidos. Se cuestiona si el microorganismo es el verdadero responsable de la pérdida, o simplemente infecta de modo oportunista luego de la muerte fetal por otra causa no infecciosa. La frecuencia elevada de colonización en el tracto genital inferior, han dificultado una evaluación objetiva, aunque a algunos microorganismos se los responsabiliza como asociados a la causalidad de aborto:
Ureaplasma urealiticum: Ha sido involucrado en desórdenes reproductlvos desde abortos espontáneos hasta parto pretérmino. En un estudio realizado sobre 43 abortadoras recurrentes el 28% de ellas portaba Ureaplasma urealiticum en el endometrio comparado con el 5% del grupo control.
Mycoplasma hominis: Algunos autores destacan una importante relación entre este microorganismo y el aborto recurrente.
Chlamydia Trachomatis: En las mujeres las infecciones de la uretra y cérvlx son  generalmente asintomáticas y por lo tanto no detectadas, a lo que se suma su capacidad para evadir la respuesta Inmune del huésped y persistir por largos períodos. Se observó que una infección por Chlamydia trachomatis puede incrementar la suscebtibilldad a pérdidas fetales durante el primer trimestre.Arriba



Trombofilias

Se define trombofilia como la “predisposición hereditaria o adquirida para la trombosis”.
La trombosis es una obstrucción de una arteria o vena, que impide o disminuye el pasaje de sangre. En el caso de abortos y muertes fetales uno de los mecanismos propuestos  para explicar la fisiopatología de las  complicaciones obstétricas es la trombosis de la vasculatura placentaria.
El síndrome antifosfolipido (SAF) es la trombofilia adquirida que ha sido mejor estudiada. Los criterios para el diagnóstico de SAF son de laboratorio y clínicos. Los criterios de  laboratorio son el anticoagulante lúpico, los anticuerpos anticardiolipinas IgG e IgM y antiβ-2 glicoproteína 1 IgG e IgM.  Estas pruebas de ser positivas tienen que repetirse en un tiempo no menor a 12 semanas. Los criterios clínicos incluyen: 3 o más abortos de menos de 10 semanas de gestación, 1 ó más de más de 10 semanas o antecedentes de preeclampsia severa o restricción de crecimiento intrauterino ambos antes de la semana 34 de gestación. Es importante que los estudios sean efectuados en laboratorios especializados en hemostasia y trombosis. No son estudios de rutina y requieren un procesamiento especial de los mismos.
Las trombofilias hereditarias que han sido relacionadas con complicaciones obstétricas incluyen: la deficiencia de proteína C, deficiencia de proteína S,  resistencia a la proteína C activada, factor V Leiden, protombina 20210A, antitrombina e hiperhomocisteinemia (esta puede o no ser de causa hereditaria). La variante termolábil de la MTHFR (metilentetrahidrofolato reductasa) es actualmente  cuestionada como causa de complicaciones obstétricas. En términos generales a estos desórdenes hereditarios se los ha relacionado con pérdidas a partir de la semana 10 de embarazo.  
Entre las complicaciones del embarazo el aborto recurrente y la muerte fetal son las que han mostrado tener una  relación más firme con la trombofilia  especialmente con el SAF. 
En base a los mecanismos fisiopatológicos entre los cuales la trombosis sería uno de ellos, es que se propone el uso de antitrombóticos como la aspirina a bajas dosis (AAS) y/o heparina no fraccionada o heparina de bajo peso molecular (entre estas la enoxaparina es la más estudiada en embarazadas) a dosis profilácticas.
La heparina ha mostrado ser superior que el AAS en mujeres con antecedentes de pérdidas de embarazo mayores a 10 semanas relacionadas con trombofilia hereditaria. No hay al momento estudios que prueben el beneficio del tratamiento en mujeres con trombofilia hereditaria en el primer trimestre. El empleo de gamma globulina a altas dosis también tendría un rol en el tratamiento de estos cuadros, en especial cuando existe repercusión clínica de los mismos como el grave cuadro de la “tormenta trombofílica” o Síndrome Antifosfolípido Catastrófico.
Son necesarias más investigaciones para clarificar la real participación de estos síndromes en la etiología de trastornos d ela gestación y en la aplicación ajustada de los tratamientos propuestos.Arriba



Cuando no se Encuentran Causas

En una gran proporción de las pacientes que consultan por abortos recurrentes no es posible hallar una causa que justifique los mismos.
Es muy importante destacar que en estos casos el pronóstico es bueno, con una probabilidad de éxito cercana al 75% en gestaciones futuras sólo con el seguimiento del embarazo por un equipo de Obstetras de alto riesgo.
El valor del soporte psicopatológico en este grupo de pacientes junto con la contención y el seguimiento más estricto resulta muy benéfico, aunque el mecanismo es poco claro.

Referencias
- The Investigation and Treatment of Couples with Recurrent Miscarriage.  Royal College of Obstetricians and Gynaecologists, Guideline No. 17, Revised May 2003 and May 2006. www.rcog.org.uk
- Nybo Anderson AM, Wohlfahrt J, Christens P, Olsen J, Melbye M. Maternal age and fetal loss: population based register linkage study. BMJ 2000;320:1708–12.
- de Braekeleer M, Dao TN. Cytogenetic studies in couples experiencing repeated pregnancy losses. Hum Reprod 1990;5:519–28.
- Carp H, Toder V, Aviram A, Daniely M, Mashiach S, Barkai G. Karyotype of the abortus in recurrent miscarriage. Fertil Steril 2001;75:678–82.
- Grimbizis GF, Camus M, Tarlatzis BC, Bontis JN, Devroey P. Clinical implications of uterine malformations and hysteroscopic treatment results. Hum Reprod Update 2001;7:161–74.
- Hanson U, Persson B, Thunell S. Relationship between haemoglobin A1C in early type 1 (insulin-dependent) diabetic pregnancy and the occurrence of spontaneous abortion and fetal malformation in Sweden. Diabetologia 1990;33:100–4.
- Li TC, Spuijbroek MD, Tuckerman E, Anstie B, Loxley M, Laird S. Endocrinological and endometrial factors in recurrent miscarriage. BJOG 2000;107:1471–9.
- Rai R, Backos M, Rushworth F, Regan L. Polycystic ovaries and recurrent miscarriage: a reappraisal. Hum Reprod 2000;15:612–15.
- Esplin MS, Branch DW, Silver R, Stagnaro-Green A. Thyroid autoantibodies are not associated with recurrent pregnancy loss. Am J Obstet Gynecol 1998;179:1583–6.
- Regan L, Jivraj S. Infection and pregnancy loss. In: Infection and Pregnancy. London: RCOG Press; 2001. p. 291–304. Arriba